乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤，在病理组织形态、免疫表型、对治疗的反应及预后等方面均存在显著的个体差异。由于个体化医疗模式的要求，评估乳腺癌的传统指标，包括患者年龄、肿瘤大小、淋巴结转移情况、组织学类型、组织学分级、激素受体状态、HER2及Ki-67阳性指数等指标不能充分反应乳腺癌的生物学特征。随着分子生物学技术的快速发展，分子分型为认识乳腺癌提供了崭新的视角，为乳腺癌患者的个体化治疗提供了更多的信息。本综述旨在对乳腺癌分子分型的起源、新进展、免疫组织化学染色替代基因谱分析进行分子分型的有效性，以及分子分型与组织学类型的相关性进行简述。
一、乳腺癌分子分型的起源
年Perou等对65例乳腺癌的个基因进行分析，最先报道了乳腺癌的分子分型，包括：管腔型(1uminalsubtype)、基底细胞样型(basal-likesubtype)、HER2过表达型(HER2over-expressionsubtype)和正常乳腺样型(normalbreast-likesubtype)。后续的研究又进一步将管腔型分为管腔A型、管腔B型和管腔C型。雌激素受体(ER)及其相关基因，包括GATA结合蛋白3(GATAbindingprotein-3，GATA3)、X盒结合蛋白1(Xboxbindingprotein-1)、三叶肽因子3(trefoilfactor3)、肝细胞核因子(hepatocytenuclearfactor3)和雌激素调节蛋白LIV-1(estrogen-regulatedLIV-1)等在管腔A型中表达最高，在管腔B型和管腔C型中低到中度表达，此外，管腔C型还表达一些在基底细胞样型和HER2过表达型乳腺癌中共表达而功能未知的基因；但管腔C型乳腺癌在之后的研究中未能得到证实。至此，乳腺癌的5种分子分型(管腔A型、管腔B型、HER2过表达型、基底细胞样型和正常乳腺样型)被建立，并在多项独立研究中得到证实，不同亚型预后明显不同，其中以管腔A型为最好。需要指出的是，正常乳腺样型乳腺癌的存在尚有争议，有研究者认为这是人为假象，可能是由于研究样本中肿瘤含量少而正常乳腺组织含量多所造成的，当严格控制样本中正常乳腺组织的含量后，该分子亚型消失。
二、乳腺癌分子分型的新进展
近年来，基因谱分析、DNA拷贝数变异分析和第二代测序等基因技术的应用使乳腺癌的分子分型得到了进一步发展，乳腺癌的分子分型更加多样化，同时新的亚型也被发现。
1．基因谱分析：分子大汗腺型(molecularapocrine)以不表达ER基因、高表达雄激素受体(AR)基因为特征。该型与传统分型中的HER2过表达型有相似的特征，大部分肿瘤呈HER2阳性，提示分子大汗腺型与HER2信号通路有关。该亚型预后比管腔A型差，但因目前研究数据有限，仍难将这一型整合入传统的分子分型中。另一个新的亚型--claudin-low型，与基底细胞样型乳腺癌相似，低表达HER2基因以及管腔上皮相关基因；但与基底细胞样型不同的是，该型表达免疫及间质相关基因，低表达细胞连接和增殖相关基因。这些特征类似于上皮间质转化，并具有干细胞特点。临床上claudin-low型较为少见，大部分为高级别和三阴型[ER、孕激素受体(PR)、HER2均阴性]乳腺癌，其预后比管腔A型差，但与管腔B型、HER2过表达型、基底细胞样型相比无明显的区别。还有研究者通过基因谱分析将三阴型乳腺癌进一步分为6个亚型，即基底样1型、基底样2型、免疫调节型、间质型、间质干细胞样型和管腔AR型。基底样1型高表达细胞增殖和DNA损伤反应相关基因；基底样2型高表达与生长因子、糖酵解和糖异生通路相关的基因；免疫调节型高表达免疫反应相关基因；间质型和间质干细胞样型均具有上皮间质转化和干细胞特征，二者的区别在于后者低表达增殖相关基因和细胞连接相关基因，与之前提到的claudin-low型相似，且高表达生长因子信号通路相关基因；管腔AR型ER阴性，但激素调节通路明显活跃，高表达AR及其下游靶点及共激活因子，提示管腔AR型乳腺癌的发病机制与AR相关，与之前提到的分子大汗腺型相似。这6种三阴型乳腺癌的预后各不相同，以基底样1型为最好。该研究结果对认识三阴型乳腺癌的多样性和分子生物学基础非常重要，并且有助于特异性治疗方法的研究。
2．DNA拷贝数变异分析：Curtis等对例乳腺癌的DNA拷贝数进行了分析，将乳腺癌分为10个新的分子亚型(IntClust1至10型)。IntClust2型为ER阳性的管腔型乳腺癌，有11q13／14位点的扩增，这些位点有启动基因CCNDl(11q13．3)、EMSY(11q13．5)、PAKl(11q14．1)和RSFl(11q14.1)，这些基因与乳腺癌和卵巢癌相关。IntClust2型的病死率高，是高风险亚型。IntClust3型和IntClust4型以缺乏DNA拷贝数变异为特征，预后较好。IntClust3型主要由管腔A型构成，基因组稳定性较好，包含了特殊的组织学类型，如浸润性小叶癌和小管癌。IntClust4型包括ER阳性和ER阴性的肿瘤，由于DNA拷贝数变异少，称之为拷贝数变异缺乏型。组织学上，大部分IntClust4型乳腺癌可见广泛的淋巴细胞浸润。管腔A型肿瘤中还有两类具有相似的DNA拷贝数变异谱且预后较好的亚型，即IntClust8型(以经典的1q扩增／16q缺失为特征)和IntClust7型(16p扩增／16q缺失，常伴有8q扩增，而缺乏1q改变)。其他ER阳性而预后中等的亚型包括IntClust1型(17q23／20q扩增的管腔B型)、IntClust6型(在8p12扩增的管腔型)和IntClust9型(在8q或20q扩增的混合型)。IntClust10型包含了大部分基底细胞样型乳腺癌，基因组稳定性差、DNA拷贝数变异多见，如5号染色体缺失、8q扩增、10p扩增、12p扩增，这一亚型预后相对较好。IntClust5型由HER2扩增的肿瘤构成，包括HER2型(HER2扩增／ER阴性)和管腔型(HER2扩增／ER阳性)。这一类型划分出了可能得益于HER2靶向治疗的患者，但由于研究对象是在曲妥珠单抗广泛使用之前被纳入研究的，所以HER2扩增的患者预后差。在传统的分子分型中，管腔A型乳腺癌的预后最好，但个体之间仍有差异。管腔A型乳腺癌的死亡风险可持续到疾病确诊后10年，风险期长于其他亚型。根据DNA拷贝数改变和体细胞突变情况，管腔A型被细分为不同亚型，包括lq／16q型(以1q扩增和16q缺失为特征)、拷贝数改变缺乏型(以缺乏拷贝数改变为特征)、第8号染色体相关型(以第8号染色体拷贝数改变为特征，包括8p缺失和8q扩增)和高拷贝数型(即不典型管腔A型)，其中高拷贝数型以基因组高度不稳定、p53突变、极光激酶信号通路活化为特征，该型预后最差。
3．第二代测序：第二代测序在乳腺癌中的运用不仅证实了早期已发现的突变基因，还发现了新的突变基因，包括PIK3CA、TP53、AKT1、AKT2、GATA3、MAP3K1、MAP3K13、RUNXl、CBFB、MYH9、MLL3、SF3B1、ARIDlB、CASP8、CDKN1B、NCOR1、SMARCD1和TBX3。有些突变基因与特定的分子亚型相关，如MAP3K1和PIK3CA突变与管腔A型乳腺癌相关，TP53是三阴型乳腺癌中最常见的突变基因。不同乳腺癌的基因突变是特异的，即使是同一基因的突变，在不同类型的乳腺癌中也是发生在不同的DNA、RNA或蛋白质水平。这提示突变会发生在共同的信号通路的不同水平，可能会为乳腺癌的分子分型提供新的信息。目前该技术的应用仍处于初级阶段且研究的病例数量有限，迸一步大宗研究有助于将第二代测序提供的信息整合入传统的分子分型中。
三、免疫组织化学染色替代基因谱分析进行分子分型的有效性
基因谱分析耗时耗财，对甲醛固定石蜡包埋的标本进行大样本量的分析可行性不高。有研究者提出以免疫组织化学染色替代基因谱分析进行分子分型，他们最初采用ER、PR、HER2、CK5／6和表皮生长因子受体(EGFR)等5个标志物将乳腺癌分为5型：管腔A型(ER和／或PR阳性、HER2阴性)、管腔B型(ER和／或PR阳性、HER2阳性)、HER2过表达型(ER阴性、PR阴性、HER2阳性)、基底细胞样型(ER阴性、PR阴性、HER2阴性、CK5／6和／或EGFR阳性)和正常乳腺样型(5个标志物均阴性)。这5种类型的乳腺癌生存率各不相同，管腔型最高(管腔A型和管腔B型)。基因谱分析显示，管腔B型以HER2相关基因和增殖相关基因扩增为特点，但基因谱分型为管腔B型的乳腺癌HER2免疫组织化学染色阳性率小于30％，仅靠HER2免疫组织化学染色不足以识别全部的管腔B型乳腺癌，于是又结合了细胞Ki-67阳性指数(ER和／或PR阳性、Ki-67和／或HER2阳性)。Ki-67阳性(截断值14％)的管腔B型乳腺癌(ER和／或PR阳性、Ki-67阳性、HER2阴性)预后比管腔A型差，而与HER2阳性的管腔B型(ER和／或PR阳性、HER2阳性)相似。
目前被较为广泛使用的进行乳腺癌分子分型的免疫组织化学检测指标为：管腔A型：ER和／或PR阳性、HER2阴性、Ki-67阳性指数14％；管腔B型：ER和／或PR阳性、HER2阳性和／或Ki-67阳性指数≥14％；HER2过表达型：ER阴性、PR阴性、HER2阳性；基底细胞样型：ER阴性、PR阴性、HER2阴性、CK5／6和／或EGFR阳性；未分类型：ER、PR、HER2、CK5／6、EGFR均阴性。
这种方法简单方便，但与基因谱分析的结果仍有差别。基因谱分型的管腔A型肿瘤中，仅87％的肿瘤免疫组织化学染色ER阳性／HER2阴性；管腔B型肿瘤中，72％为ER阳性／HER2阴性，20％为ER阳性／HER2阳性，1％为ER阴性／HER2阳性。7％为ER阴性／HER2阴性。在StGallen共识组年更新的乳腺癌治疗指南中，将管腔A型定义为ER阳性且大于20％的肿瘤细胞呈PR阳性。这个修改是基于前期的一项研究，该研究显示PR低表达较PR高表达的乳腺癌复发风险更高。
若以基因谱分析结果为标准，免疫组织化学染色ER、PR、HER2均阴性且CK5／6阳性和／或EGFR阳性识别基底细胞样型乳腺癌的敏感性为76％～79％，特异性为72％～％。也有研究者提出了其他标志物，如神经生长因子受体(NGFR)、αB-crystallin、p-cadherin、波形蛋白、巢蛋白、caveolins等。新近一项研究将46个免疫标志物与基因谱分析做比较，发现Ki-67(截断值13.5％)和PPH3识别基底细胞样型乳腺癌的敏感性最高，而CKl4、IMP3和NGFR的特异性最高。该研究有助于优化识别基底细胞样型乳腺癌的免疫组织化学标志物的组合，使其更具有临床相关性。
研究者曾使用ER阴性／PR阴性／AR阳性来识别分子大汗腺型乳腺癌，但免疫组织化学染色结果与基因谱分析结果差异较大，故效果并不理想。需要强调的是，分子大汗腺型乳腺癌不等同于组织学上的乳腺大汗腺癌。虽然乳腺大汗腺癌的组织学特点与AR阳性／ER阴性存在明显相关性，但并非所有属于分子大汗腺型乳腺癌的病例都符合大汗腺癌的组织学诊断标准。近期的一项研究显示，93％的分子大汗腺型乳腺癌为ER阴性，58％为AR阳性，67％和57％分别为HER2阳性和GCDFPl5阳性。该研究提出使用ER阴性HER2阳性和／或GCDFPl5阳性的免疫标志物组合来识别分子大汗腺型乳腺癌，但其有效性还需进一步验证。
StGallen共识组在乳腺癌治疗指南中提出根据乳腺癌的分子分型来制定治疗方案。需注意的是，该指南中分子分型是根据免疫组织化学染色结果确定的，而非基因谱分析结果，当二者存在差异时，患者的治疗方案应根据前者。
四、乳腺癌分子分型与组织学类型的相关性
尽管乳腺癌分子分型的重要性越来越明显，但组织学评估在病理诊断和预后预测中的作用仍不可忽视。按照版WHO乳腺肿瘤分类，大部分乳腺癌都属于非特殊型浸润性癌，而特殊类型的癌具有特定的预后意义。小管癌、黏液癌和经典的浸润性小叶癌预后较好，通常表现为ER阳性、HER2阴性、Ki-67阳性指数低，可归为管腔型乳腺癌；伴有髓样特征的癌、化生性癌和腺样囊性癌通常为三阴型乳腺癌，表达基底细胞标志物，如CK5／6、EGFR、p63、αB-crystalline等，被归至基底细胞样型。其他组织学类型与分子分型之间缺乏特异的相关性，如浸润性乳头状癌可为管腔型或HER2过表达型；伴有大汗腺特征的癌可为HER2过表达型或新定义的分子大汗腺型；多形性小叶癌(浸润性小叶癌的亚型)具有更大的异质性，可归入管腔型、HER2过表达型和分子大汗腺型。常规的组织学评估还包括评估其他临床病理参数，如组织学分级、淋巴管血管侵犯、淋巴结转移等，这些参数与治疗效果及预后相关。对乳腺癌全面、理想的评估需同时结合组织学特点和分子分型。
五、小结
分子分型为乳腺癌生物学特征的研究提供了崭新的视角，为制定个体化治疗方案提供了重要信息。但乳腺癌具有高度异质性，目前对其认识只是冰山一角，对其分子分型的深入研究将有助于更好地认识该疾病，从而制定更为有效的治疗方案。免疫组织化学染色有利于分子分型的广泛使用。分子分型与传统组织学评估之间有互补作用，但不能相互替代。
本文转自《中华病理学杂志》ChineseJournalofPathology--14年，43卷(7期)
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